巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報告

巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報告  

作者：執(zhí)法支隊    來源：巴中市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局    點擊率：452    時間：2018-8-22 16:0    

2018年5月30日21時許，巴中時代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)巴中職業(yè)技術(shù)學院攪拌站內(nèi)作業(yè)，駕駛?cè)藛T岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時未采取制動，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當場死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定和市人民政府的授權(quán)，成立了由市安全監(jiān)管局總工程師安宗衛(wèi)為組長，市安全監(jiān)管局、市交通運輸局、市公安局和巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)相關(guān)職能部門的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是的態(tài)度，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。

一、事故責任單位基本情況

巴中時代運業(yè)有限公司成立于2007年1月8日,法定代表人:程良；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；公司住所：四川省巴中市江北新區(qū)七中對面（汽車超市內(nèi)）；注冊資本：拾萬元人民幣；經(jīng)營范圍：普通貨運、物流服務（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；統(tǒng)一社會信用代碼：91511900797852285E。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月30日21時許，巴中時代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在職業(yè)技術(shù)學院攪拌站，駕駛?cè)藛T岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時未采取制動并開始卸貨，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當場死亡。

三、事故報告處置救援及傷亡情況

（一）事故報告情況及救援情況。

2018年5月30日21時30分許，車輛實際所有人岳剛在家用手機查看川Y18462重型半掛牽引車的GPS信息，發(fā)現(xiàn)該車在巴中市職業(yè)學院攪拌站停留了20分鐘未動，于是就給該車駕駛員岳勇打電話一直無人接聽；22時許，岳剛再次查看該車GPS信息時發(fā)現(xiàn)該車一直未動，于是岳剛自己開車到了事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)該車處于啟動狀態(tài)車燈未關(guān)，車后廂的液壓桿處于頂舉狀態(tài)，同時發(fā)現(xiàn)岳勇躺倒在車頭與攪拌站隔墻之間，頭部嚴重變形受傷，已無生命體征。岳剛隨后撥打了“122”交通報警電話，之后120急救中心、市公安局經(jīng)開分局等相關(guān)職能部門趕赴事故現(xiàn)場?！?20”救護醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)岳勇無生命體征，當場宣布岳勇死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：岳勇，男，52歲，住四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)赤溪街171號，身份證號碼：513026196603121295。

四、事故現(xiàn)場勘驗情況

2018年6月2日11時15分至2日11時50分，受事故調(diào)查組的安排，市安全監(jiān)管局執(zhí)法人員張勁松、李飛在巴中時代運業(yè)有限公司（川Y18462實際車主）岳剛的陪同和辨認下進行了實地勘驗，勘驗情況如下。

（一）事故現(xiàn)場具體情況。

勘驗在巴中職業(yè)技術(shù)學院攪拌站堆料場3號料倉事故發(fā)生現(xiàn)場進行，當天天氣為晴天。

1.車輛勘驗情況：事故現(xiàn)場在巴中職業(yè)技術(shù)學院攪拌站堆料場3號料倉，料場內(nèi)停放有一輛紅色牌照為川Y18462牽引掛車，該車全長12.4米，車寬為2.5米、車輛駕駛室高3.9米、車廂高3.5米、共6軸，車頭前部左大燈及小燈損壞，車頭與前方隔墻最短距離為1.6米。該車停放在2號隔墻硬化的水平地面上，地面平整無傾角，車后堆有約5米長、寬4米的一堆沙，所堆沙處無車輪壓痕，車輛地面四周無三角擋車器。

2.現(xiàn)場場地勘驗情況：該車車頭前有一個寬約85厘米、高約2.3米的磚混結(jié)構(gòu)的隔墻，隔墻內(nèi)埋有部分鋼筋混泥土，該車的中軸線與墻體夾角約為80度，該車頭所對隔墻的部位有兩處不規(guī)則的血跡，離地面約為1.5米高。

3.當事人岳剛現(xiàn)場回憶和辨認情況：據(jù)岳剛回憶：2018年5月30日晚21點30分左右，岳剛在豐澤苑小區(qū)用手機查看該車GPS信息，發(fā)現(xiàn)該車停留在巴中職業(yè)技術(shù)學院攪拌站堆場有20分鐘未動，岳剛就給駕駛員岳勇打電話，電話一直無人接聽，又過了10分鐘，岳剛再次查看GPS信息發(fā)現(xiàn)該車還是未動，于是岳剛駕車到攪拌場，趕到現(xiàn)場后，看到該車發(fā)動機未關(guān)閉、車燈未關(guān)、液壓桿處于頂舉狀態(tài)，車輛所載砂石已經(jīng)卸完，發(fā)現(xiàn)岳勇躺在車頭和隔墻之間，腦漿從頭部噴出，呼叫了岳勇兩聲未見反應，去觸摸岳勇手是冰涼的，判斷岳勇已經(jīng)死亡，于是撥打急救電話，并隨后撥打了保險公司和岳勇家屬電話，之后岳剛踩在車輛駕駛室旁的輪胎上將車輛熄火關(guān)燈。據(jù)岳剛反映：巴中職業(yè)技術(shù)學院攪拌站卸料場屬于巴中職業(yè)技術(shù)學院所有，岳剛與巴中職業(yè)技術(shù)學院負責人林書貴口頭達成協(xié)議，由岳剛無償堆料使用。

   整個勘驗過程都在正常日照下進行。

（二）巴中先鋒機動車司法鑒定所司法鑒定意見書分析說明及意見。

根據(jù)委托單位提供的送檢材料，結(jié)合被鑒定車現(xiàn)場檢驗情況，依據(jù)GB7258-2017《機動車運行安全技術(shù)條件》分析說明如下。

1.被鑒定車制動系設(shè)施齊全、完好；制動管路連接完好，與其它部件未見干涉；氣壓裝置工作正常；被鑒定車駐車制動測試合格。說明被鑒定車具備駐車制動效能，符合GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》7之相關(guān)規(guī)定。

2.被鑒定川Y18462重型半掛牽引車、川Y0569掛重型平板自卸半掛車駐車制動安全技術(shù)狀況，符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》相關(guān)規(guī)定。

    五、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

岳勇違反操作規(guī)程，操作不當是造成本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因。

巴中時代運業(yè)有限公司未健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度和操作規(guī)程，對駕駛?cè)藛T未進行安全教育培訓，未對從業(yè)人員及車輛進行日常安全檢查，這是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的處理建議。

1.岳勇，男，52歲，四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)人，生前系巴中時代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車駕駛員，違反安全操作規(guī)程，在車輛停放時未采取制動并開始卸貨，對本次事故負主要直接責任。鑒于在本次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其法律責任。

2.程良，男，35歲，四川省南充嘉陵區(qū)人，任巴中時代運業(yè)有限公司法定代表人，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，負本次事故的主要領(lǐng)導責任。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.張小芳，女，29歲，四川省平昌縣人，任巴中時代運業(yè)有限公司安全科科長，未認真開展本單位的安全教育培訓，未認真開展日常的安全檢查，負本次事故的主要管理責任。建議由巴中時代運業(yè)有限公司根據(jù)內(nèi)部的管理制度予以處理。

4.岳剛，男，55歲，四川省南江縣人，系巴中時代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車實際所有人，未認真組織安排聘用的駕駛?cè)藛T岳勇進行安全生產(chǎn)教育培訓，未嚴格督促岳勇遵守安全操作規(guī)程，負本次事故的重要管理責任。建議由巴中時代運業(yè)有限公司根據(jù)內(nèi)部的管理制度予以處理。

要求巴中時代運業(yè)有限公司對張小芳、岳剛的處理結(jié)果于2018年8月31日前報市安全監(jiān)管局備案。

（二）對責任單位的處理建議。  

巴中時代運業(yè)有限公司是本次事故的責任單位。該單位未健全本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未對作業(yè)人員岳勇進行專門的安全生產(chǎn)教育培訓。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強安全管理，落實好安全生產(chǎn)責任。

巴中時代運業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)主體責任，主要負責人要依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負起責任，認真執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)標準，特別要遵照執(zhí)行交通安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴格安全生產(chǎn)過程風險管控，根據(jù)公司的具體特點，首先要完善和制定好公司的年度教育培訓計劃，按照計劃加大對公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓并進行安全教育培訓的情況進行評估。二要加大對公司車輛的上路安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患進行及時整改，對違章作業(yè)要加大查處力度。三要及時與公安交警、運輸管理部門的信息管理平臺加強對接，對違規(guī)行為要根據(jù)公司管理制度進行及時處理。四要加強監(jiān)控平臺的值班值守，對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)駕駛、超速行駛等行為要嚴格處理。五要加強對車輛的日常維修和保養(yǎng)，嚴防帶病車輛上路運行。六要加強對公司管理人員的培訓，特別是要加強安全管理人員的培訓，提高他們安全管理的水平和能力。七要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)責任體系、安全管理制度和安全操作規(guī)程，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施。

（二）加強行業(yè)監(jiān)管。

要加強對習近平總書記、李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)相關(guān)指示精神的學習，增強“紅線”意識、“底線”意識；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負責”“誰審批誰負責”的規(guī)定履行主管業(yè)務范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責；切實明確相關(guān)人員及業(yè)務部門的安全生產(chǎn)職責并抓好落實；道路運輸管理部門要加大對運輸單位的執(zhí)法檢查力度，切實消除主管業(yè)務范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。